L’agitazione degli anziani che risiedono nelle case di cura è uno dei problemi prevalenti per il personale e le figure professionali che se ne prendono cura. Si definisce agitato un comportamento inappropriato sul piano verbale, vocale o motorio, non giustificato da bisogni evidenti da parte dell’osservatore. La frequenza dei comportamenti agitati è relata all’aumento della compromissione della funzionalità cognitiva nell’anziano e dello stress-lavoro correlato degli infermieri e degli operatori socio-sanitari, che talvolta intervengono con l’utilizzo di restrizioni che riducono la qualità della vita nell’anziano. Un intervento farmacologico riesce talvolta a ridurre l’agitazione, ma considerata l’età degli ospiti e la probabile assunzione concomitante di altri farmaci, aumenta il rischio di effetti collaterali e reazioni avverse ai farmaci.

Il concetto di agitazione, la sua eziologia e i modi in cui si manifesta, non è stato definito in modo chiaro in letteratura. Cohen-Mansfield e Billing (1986) suggeriscono che l’agitazione è un comportamento inappropriato sul piano verbale, vocale o motorio, non giustificato da bisogni evidenti da parte dell’osservatore. L’agitazione si manifesta in tre tipi di comportamento: fisicamente aggressivo, non fisicamente aggressivo, agitato verbalmente.

Il modello rogressively Lowered Stress Threshold model di Hall & Buckwalter

La frequenza dei comportamenti agitati è relata all’aumento della compromissione della funzionalità cognitiva nell’anziano e svolge una funzione non adattiva di coping (gestione) per proteggere la persona compromessa cognitivamente da pericoli reali o immaginati nell’ambiente. Il modello di Hall & Buckwalter (Progressively Lowered Stress Threshold model) del 1987 ipotizza che con l’avanzamento della demenza, la soglia tra il comportamento di base (normale) e agitato si restringe. Il modello si è evoluto a partire dalle osservazioni del comportamento delle persone con demenza, contestualizzandolo all’interazione ambiente-persona.

Le persone con demenza mostrano comportamenti che indicano una disfunzionalità nell’interazione persona – ambiente:

• Incapacità di riconoscere oggetti che erano noti
• Incapacità di riconoscere la funzione dell’oggetto e come usarlo
• Incapacità nel riconoscere familiari e amici
• Comportamenti ripetitivi
• Reazioni catastrofiche
• Comportamenti inappropriati al contesto

L’aumento nella compromissione delle aree del cervello che elaborano gli imput sensoriali espone la persona ad un maggior rischio di mettere in atto un comportamento agitato. La quantità e l’intensità di stressors contribuisce quindi al rischio complessivo di un comportamento agitato. Maggiore è il rischio totale, più vicino l’individuo si muove verso la soglia al di là della quale compare il comportamento agitato.

Con il progredire della demenza l’agitazione può così aumentare.

L’aumento dell’ansia si osserva nella perdita di contatto oculare e nel tentativo di evitare lo stimolo stressogeno (ad esempio allontanarsi dalla folla). Durante una giornata, normalmente i pazienti alla mattina presentano un livello di stress più basso. Poi lo stress aumenta durante il giorno finché, nel pomeriggio, supera le soglie sfociando in un comportamento agitato.

Il modello è stato creato con lo scopo di insegnare ai caregivers ad organizzare le osservazioni, a prendere decisioni, a pianificare la cura minimizzando o prevenendo i comportamenti agitati attraverso una riduzione nell’ambiente di ciò che può innalzare i livelli di stress.

Le implicazioni pratiche del modello sono che il comportamento può essere usato come barometro per valutare la tolleranza del paziente allo stress, infatti, l’intervento sull’agitazione è più efficace se attuato prima che il paziente raggiunga il picco nel livello di stress. Ricordiamo che ridurre lo stress non significa ridurre la stimolazione sensoriale, che a sua volta è stressante!

Attualmente, esistono numerosi interventi non farmacologici per la riduzione dei comportamenti agitati, tra cui l’impiego della musica, il contatto fisico e il massaggio alle mani. Questi metodi, applicati anche in anziani affetti da demenza, hanno mostrato effetti positivi nella diminuzione degli episodi di agitazione e di aggressione. In particolare, ricerche in letteratura hanno verificato l’efficacia di tecniche di massaggio sui disturbi emotivi e comportamentali e su quelli del sonno (Hansen, 2006). I massaggi più utilizzati sono quelli alla schiena e quelli alle mani. Alcuni studi hanno utilizzato stimolazioni aggiuntive come l’utilizzo di aromi particolari (Seo, 2009) o di una musica rilassante (Remington, 2002).

La musica rilassante e il massaggio mani sarebbero efficaci perché agiscono sulle soglie di stress (secondo il modello PLST)  alzandole. Dallo studio di Remington del 2002 è emerso che i due interventi (musica e massaggio mani) sono entrambi efficaci e hanno un basso costo; la musica rispetto al massaggio mani può essere usata con più pazienti contemporaneamente.

Le ricerche riportano che l’anziano è significativamente più rilassato in seguito al massaggio, con una riduzione dei disturbi del comportamento o del sonno (Seo, 2010; Richards, 2010). I comportamenti che migliorano sono il colpire, l’afferrare, il cercare di andare in un altro posto, il gridare, mentre l’opporre resistenza e il ripetere frasi o parole sembra non migliorare (Snyder, 1995). L’effetto degli interventi è  a breve termine, è visibile, in altre parole, solo nelle ore successive.

Le donne sembrano rispondere meglio degli uomini al massaggio mani e gli effetti sembrano essere maggiormente positivi di mattina.

Una attenzione particolare nel praticare il massaggio è che lo stress o il disagio di chi esegue il massaggio viene trasmesso al paziente e che un intervento troppo breve non sortisce alcun effetto.

Agitazione psicomotoria e terapia non farmacologica: il massaggio mani

Scopri di più sul modello di Hall & Buckwalter al corso sul Massaggio mani per ridurre l’agitazione psicomotoria dell’anziano istituzionalizzato.

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I comportamenti agitati nei pazienti affetti da demenza sono un problema che incontrano spesso i professionisti che se ne prendono cura. L’agitazione psicomotoria correla con stress, disagio, aumento o diminuzione della stimolazione sensoriale.

Le attività di cura dell’anziano spesso innescano il comportamento agitato: Beck e colleghi hanno osservato che il 50% dei comportamenti aggressivi, sia verbalmente che fisicamente, avvengono durante le attività di cura: il 24% mentre gli operatori vestono i residenti, il 12% durante la somministrazione dei farmaci, il 7% quando i residenti vengono messi a letto.

Un modello proposto per comprendere l’agitazione nell’anziano è quello della Progressively lowered Stress Treshold di Hall e Buckwalter. In accordo con questo modello, Snyder ha ipotizzato che un intervento sul rilassamento dell’anziano con demenza prima delle attività di cura avrebbe potuto ridurre i comportamenti agitati.

Lo studio di Snyder su pazienti con Alzheimer: una terapia non farmacologia all’agitazione psicomotoria

In tre diverse unità di cura dell’Alzheimer, Snyder ha provato l’efficacia di un intervento basato sul massaggio alle mani su 36 ospiti con demenza e con agitazione psicomotoria. Dopo aver insegnato allo staff di operatori il massaggio mani, (PROTOCOLLO MASSAGGIO MANI DEMENZA o il corso ECM sul massaggio mani) chiese che il massaggio fosse eseguito la mattina e il pomeriggio prima delle attività d cura per 10 giorni. Il massaggio somministrato era molto breve e consisteva in 2,5 minuti per mano, per un totale di 5 minuti.

Effetti del massaggio mani

Il massaggio mani, così applicato, ridusse nella frequenza e nell’intensità i comportamenti di afferrare, urlare/lamentarsi, colpire/dare pugni, e provare ad andare in un altro posto. Questi cambiamenti erano significativi solo al mattino. Inoltre, non diminuirono la resistenza fisica e la ripetizione di frasi. Inoltre Snyder osservò una differenza nella risposta tra maschi e femmine: nei maschi il massaggio sembrava aumentare il comportamento agitato, solo nelle femmine questo diminuiva.

Come si spiegano questi dati?

Innanzitutto, dalla nostra esperienza e in accordo con Snyder, riteniamo che un intervento di soli 5 minuti e di soli 10 giorni sia troppo breve per evidenziare cambiamenti significativi. Il massaggio mani non è come un farmaco ma va ad agire su più piani: su un piano fisiologico in quanto c’è una stimolazione tattile e dei tessuti e su quello emotivo perché il tocco intensifica la relazione. Rispetto a quest’ultimo punto le donne hanno una storia diversa riguardo all’essere toccate rispetto agli uomini, culturalmente meno esposti alle attività di cura. Così, il tocco attiva nell’immediato nelle donne sentimenti noti e di valore, mentre l’uomo potrebbe sentirsi maggiormente a disagio e quindi aumentare il livello di stress.

Inoltre 10 giorni sono pochi per apprendere un’abitudine: il corpo apprende l’essere massaggiato e i suoi effetti, così periodi più lunghi di massaggio permettono una risposta automatica dell’organismo al contesto in cui il massaggio si verifica, amplificandone gli effetti. Inoltre è probabile che anche lo staff necessitasse di più tempo per prendere dimestichezza col massaggio e diventasse una loro routine.

Approfondisci cos’è l’agitazione psicomotoria nell’anziano con demenza

Approfondisci il protocollo di massaggio mani per l’anziano istituzionalizzato

Snyder, M., Egan, E. C., & Burns, K. R. (1995). Efficacy of hand massage in decreasing agitation behaviors associated with care activities in persons with dementia: A simple, easily instituted method of relaxation may decrease agitation and disruptive behaviors. Geriatric Nursing, 16(2), 60-63.

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La scienza sostiene che ascoltare musica scelta individualmente dalla persona con demenza induce rilassamento, misurabile attraverso rilevazioni ormonali e fisiologiche (Stefano et al.,2004). Ascoltare la propria musica preferita può diminuire i livelli di cortisolo nel sangue, alla base della risposta di stress (Fukui 1996), promuovendo una riduzione dell’ansia e il rilassamento (Chlan, 1998).

In uno studio di Gerdner del 2000 sono stati analizzati gli effetti della musica personalizzata rispetto alla musica classica rilassante relativi alla baseline della frequenza di comportamenti agitati in persone anziane con malattia d’Alzheimer e relativi disordini. Trentanove soggetti sono stati ingaggiati da sei strutture per la cura a lungo termine in Iowa. Il campione comprendeva 30 donne e 9 uomini (età media di 82 anni) con un grave danneggiamento cognitivo. I dati relativi alla baseline sono stati raccolti per 3 settimane. La musica preferita è stata selezionata per ogni anziano attraverso la Modified Hartsock Music Preference Questionnaire (Scarica la Traduzione italiana ASSESSMENT OF PERSONAL MUSIC PREFERENCE – Scheda per valutare le preferenze musicali), una scheda somministrata ai familiari. Il Gruppo A (n=16) ha ricevuto musica personalizzata per 6 settimane, seguite da due settimane di washout e 6 settimane di musica classica rilassante. Il Gruppo B (n=23) ha ricevuto lo stesso protocollo ma in ordine inverso. Gli interventi musicali venivano presentati due volte a settimana per 30 minuti. Il Modified Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI – uno strumento per la valutazione dei comportamenti agitati ) ha misurato la variabile dipendente. Un’analisi a misure ripetute della variazione con il Bonferroni post hoc test ha mostrato una riduzione significativa dell’agitazione durante e successiva l’ascolto di musica personalizzata rispetto a quello di musica classica.

La musica rende l’ambiente “noto”

Le persone anziane con demenza sono particolarmente sensibili al loro ambiente e quando lo avvertono “estraneo” aumenta il loro livello di agitazione e ansia (Mirotznik & Ruskin 1985). Nonostante la compromissione della memoria esplicita, rimane preservata la loro memoria implicita e le loro abitudini (Randolph et al. 1995, Fleischman et al. 1998, Knight, 1998). Alcuni dettagli del contesto (ad esempio oggetti o luoghi conosciuti) aiutano l’anziano con demenza ad evocare ricordi, mantenendo un senso di familiarità e di continuità del sé (Son et al. 2002). Per questo è importante costruire dei riferimenti noti e riconoscibili anche all’interno della residenza dove arrivano, usando elementi del contesto familiare precedente (come la musica, gli oggetti e le immagini) per stimolare i ricordi associati a eventi piacevoli.

La musica è in grado di rievocare ricordi

La musica familiare che ha accompagnato la vita della persona può fungere da stimolo per richiamare ricordi piacevoli: i ricercatori infatti sostengono che le aree del cervello che rispondono alla musica sono tra le ultime a deteriorarsi (Crystal et al. 1989).

Quando la musica rappresenta un aspetto importante della vita della persona ed è personalizzata, allora può essere un valido strumento per suscitare ricordi e sensazioni piacevoli. Generalmente gli anziani sono affezionati a brani musicali che ascoltavano durante la giovinezza (Gibbons, 1977). Musiche delle funzioni religiose, delle cerimonie patriotiche o di eventi culturali importanti possono rappresentare specifici significati per la persona.

Quando la musica è più efficace

Il livello di significatività della musica prima dell’insorgere della demenza è associato all’efficacia della musica (Clark et al. 1998, Gerdner 2000). La musica che suscita sentimenti e ricordi piacevoli dal passato può avere un effetto calmante e protettivo rispetto l’insorgere di comportamenti agitati.

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