L’agitazione degli anziani che risiedono nelle case di cura è uno dei problemi prevalenti per il personale e le figure professionali che se ne prendono cura. Si definisce agitato un comportamento inappropriato sul piano verbale, vocale o motorio, non giustificato da bisogni evidenti da parte dell’osservatore. La frequenza dei comportamenti agitati è relata all’aumento della compromissione della funzionalità cognitiva nell’anziano e dello stress-lavoro correlato degli infermieri e degli operatori socio-sanitari, che talvolta intervengono con l’utilizzo di restrizioni che riducono la qualità della vita nell’anziano. Un intervento farmacologico riesce talvolta a ridurre l’agitazione, ma considerata l’età degli ospiti e la probabile assunzione concomitante di altri farmaci, aumenta il rischio di effetti collaterali e reazioni avverse ai farmaci.

Il concetto di agitazione, la sua eziologia e i modi in cui si manifesta, non è stato definito in modo chiaro in letteratura. Cohen-Mansfield e Billing (1986) suggeriscono che l’agitazione è un comportamento inappropriato sul piano verbale, vocale o motorio, non giustificato da bisogni evidenti da parte dell’osservatore. L’agitazione si manifesta in tre tipi di comportamento: fisicamente aggressivo, non fisicamente aggressivo, agitato verbalmente.

Il modello rogressively Lowered Stress Threshold model di Hall & Buckwalter

La frequenza dei comportamenti agitati è relata all’aumento della compromissione della funzionalità cognitiva nell’anziano e svolge una funzione non adattiva di coping (gestione) per proteggere la persona compromessa cognitivamente da pericoli reali o immaginati nell’ambiente. Il modello di Hall & Buckwalter (Progressively Lowered Stress Threshold model) del 1987 ipotizza che con l’avanzamento della demenza, la soglia tra il comportamento di base (normale) e agitato si restringe. Il modello si è evoluto a partire dalle osservazioni del comportamento delle persone con demenza, contestualizzandolo all’interazione ambiente-persona.

Le persone con demenza mostrano comportamenti che indicano una disfunzionalità nell’interazione persona – ambiente:

• Incapacità di riconoscere oggetti che erano noti
• Incapacità di riconoscere la funzione dell’oggetto e come usarlo
• Incapacità nel riconoscere familiari e amici
• Comportamenti ripetitivi
• Reazioni catastrofiche
• Comportamenti inappropriati al contesto

L’aumento nella compromissione delle aree del cervello che elaborano gli imput sensoriali espone la persona ad un maggior rischio di mettere in atto un comportamento agitato. La quantità e l’intensità di stressors contribuisce quindi al rischio complessivo di un comportamento agitato. Maggiore è il rischio totale, più vicino l’individuo si muove verso la soglia al di là della quale compare il comportamento agitato.

Con il progredire della demenza l’agitazione può così aumentare.

L’aumento dell’ansia si osserva nella perdita di contatto oculare e nel tentativo di evitare lo stimolo stressogeno (ad esempio allontanarsi dalla folla). Durante una giornata, normalmente i pazienti alla mattina presentano un livello di stress più basso. Poi lo stress aumenta durante il giorno finché, nel pomeriggio, supera le soglie sfociando in un comportamento agitato.

Il modello è stato creato con lo scopo di insegnare ai caregivers ad organizzare le osservazioni, a prendere decisioni, a pianificare la cura minimizzando o prevenendo i comportamenti agitati attraverso una riduzione nell’ambiente di ciò che può innalzare i livelli di stress.

Le implicazioni pratiche del modello sono che il comportamento può essere usato come barometro per valutare la tolleranza del paziente allo stress, infatti, l’intervento sull’agitazione è più efficace se attuato prima che il paziente raggiunga il picco nel livello di stress. Ricordiamo che ridurre lo stress non significa ridurre la stimolazione sensoriale, che a sua volta è stressante!

Attualmente, esistono numerosi interventi non farmacologici per la riduzione dei comportamenti agitati, tra cui l’impiego della musica, il contatto fisico e il massaggio alle mani. Questi metodi, applicati anche in anziani affetti da demenza, hanno mostrato effetti positivi nella diminuzione degli episodi di agitazione e di aggressione. In particolare, ricerche in letteratura hanno verificato l’efficacia di tecniche di massaggio sui disturbi emotivi e comportamentali e su quelli del sonno (Hansen, 2006). I massaggi più utilizzati sono quelli alla schiena e quelli alle mani. Alcuni studi hanno utilizzato stimolazioni aggiuntive come l’utilizzo di aromi particolari (Seo, 2009) o di una musica rilassante (Remington, 2002).

La musica rilassante e il massaggio mani sarebbero efficaci perché agiscono sulle soglie di stress (secondo il modello PLST)  alzandole. Dallo studio di Remington del 2002 è emerso che i due interventi (musica e massaggio mani) sono entrambi efficaci e hanno un basso costo; la musica rispetto al massaggio mani può essere usata con più pazienti contemporaneamente.

Le ricerche riportano che l’anziano è significativamente più rilassato in seguito al massaggio, con una riduzione dei disturbi del comportamento o del sonno (Seo, 2010; Richards, 2010). I comportamenti che migliorano sono il colpire, l’afferrare, il cercare di andare in un altro posto, il gridare, mentre l’opporre resistenza e il ripetere frasi o parole sembra non migliorare (Snyder, 1995). L’effetto degli interventi è  a breve termine, è visibile, in altre parole, solo nelle ore successive.

Le donne sembrano rispondere meglio degli uomini al massaggio mani e gli effetti sembrano essere maggiormente positivi di mattina.

Una attenzione particolare nel praticare il massaggio è che lo stress o il disagio di chi esegue il massaggio viene trasmesso al paziente e che un intervento troppo breve non sortisce alcun effetto.

Agitazione psicomotoria e terapia non farmacologica: il massaggio mani

Scopri di più sul modello di Hall & Buckwalter al corso sul Massaggio mani per ridurre l’agitazione psicomotoria dell’anziano istituzionalizzato.

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I comportamenti agitati nei pazienti affetti da demenza sono un problema che incontrano spesso i professionisti che se ne prendono cura. L’agitazione psicomotoria correla con stress, disagio, aumento o diminuzione della stimolazione sensoriale.

Le attività di cura dell’anziano spesso innescano il comportamento agitato: Beck e colleghi hanno osservato che il 50% dei comportamenti aggressivi, sia verbalmente che fisicamente, avvengono durante le attività di cura: il 24% mentre gli operatori vestono i residenti, il 12% durante la somministrazione dei farmaci, il 7% quando i residenti vengono messi a letto.

Un modello proposto per comprendere l’agitazione nell’anziano è quello della Progressively lowered Stress Treshold di Hall e Buckwalter. In accordo con questo modello, Snyder ha ipotizzato che un intervento sul rilassamento dell’anziano con demenza prima delle attività di cura avrebbe potuto ridurre i comportamenti agitati.

Lo studio di Snyder su pazienti con Alzheimer: una terapia non farmacologia all’agitazione psicomotoria

In tre diverse unità di cura dell’Alzheimer, Snyder ha provato l’efficacia di un intervento basato sul massaggio alle mani su 36 ospiti con demenza e con agitazione psicomotoria. Dopo aver insegnato allo staff di operatori il massaggio mani, (PROTOCOLLO MASSAGGIO MANI DEMENZA o il corso ECM sul massaggio mani) chiese che il massaggio fosse eseguito la mattina e il pomeriggio prima delle attività d cura per 10 giorni. Il massaggio somministrato era molto breve e consisteva in 2,5 minuti per mano, per un totale di 5 minuti.

Effetti del massaggio mani

Il massaggio mani, così applicato, ridusse nella frequenza e nell’intensità i comportamenti di afferrare, urlare/lamentarsi, colpire/dare pugni, e provare ad andare in un altro posto. Questi cambiamenti erano significativi solo al mattino. Inoltre, non diminuirono la resistenza fisica e la ripetizione di frasi. Inoltre Snyder osservò una differenza nella risposta tra maschi e femmine: nei maschi il massaggio sembrava aumentare il comportamento agitato, solo nelle femmine questo diminuiva.

Come si spiegano questi dati?

Innanzitutto, dalla nostra esperienza e in accordo con Snyder, riteniamo che un intervento di soli 5 minuti e di soli 10 giorni sia troppo breve per evidenziare cambiamenti significativi. Il massaggio mani non è come un farmaco ma va ad agire su più piani: su un piano fisiologico in quanto c’è una stimolazione tattile e dei tessuti e su quello emotivo perché il tocco intensifica la relazione. Rispetto a quest’ultimo punto le donne hanno una storia diversa riguardo all’essere toccate rispetto agli uomini, culturalmente meno esposti alle attività di cura. Così, il tocco attiva nell’immediato nelle donne sentimenti noti e di valore, mentre l’uomo potrebbe sentirsi maggiormente a disagio e quindi aumentare il livello di stress.

Inoltre 10 giorni sono pochi per apprendere un’abitudine: il corpo apprende l’essere massaggiato e i suoi effetti, così periodi più lunghi di massaggio permettono una risposta automatica dell’organismo al contesto in cui il massaggio si verifica, amplificandone gli effetti. Inoltre è probabile che anche lo staff necessitasse di più tempo per prendere dimestichezza col massaggio e diventasse una loro routine.

Approfondisci cos’è l’agitazione psicomotoria nell’anziano con demenza

Approfondisci il protocollo di massaggio mani per l’anziano istituzionalizzato

Snyder, M., Egan, E. C., & Burns, K. R. (1995). Efficacy of hand massage in decreasing agitation behaviors associated with care activities in persons with dementia: A simple, easily instituted method of relaxation may decrease agitation and disruptive behaviors. Geriatric Nursing, 16(2), 60-63.

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Questo accade perché le emozioni possono essere esternalizzate attraverso svariate modalità espressive, tra cui il tono della voce, l’espressione facciale e la gestualità. L’intonazione della voce nel parlare ha una forte influenza sull’ascoltatore, suscitando emozioni sia positive che negative (Scherer, 1995, 2003).

Le persone con demenza mantengono un sistema emotivo intatto nonostante disabilità neurologiche, cognitive e comportamentali (Magai et al., 1996). Tuttavia, questo può essere un’arma a doppio taglio, in quanto queste persone possono essere soggette ad esplosioni aggressive durante le situazioni di cura, come durante il bagno e l’alimentazione (Brotons and Pickett-Cooper, 1996; Thomas et al., 1997; Gerdner, 2000; Graneheim et al., 2005; Nolan, 2007).

Cantare all’anziano: evidenze scientifiche

Per quanto riguarda il canto, in una prima analisi, Götell et al. (2002) si sono concentrati sulla comunicazione verbale dei caregivers e hanno dimostrato che il canto ha portato ad un aumento della cooperazione anche se gli operatori non stavano più raccontando ciò che stavano facendo. L’atto di cantare ha portato anche benefici per il caregiver, dal momento che i pazienti erano più facili da curare. In una seconda analisi, Götell et al. (2003) hanno esaminato la postura, il movimento del corpo e la consapevolezza sensoriale degli anziani istituzionalizzati. In assenza di musica, i pazienti mostravano postura accasciata, movimento lento, svogliatezza, consapevolezza minima sia dello spazio personale che dell’ambiente fisico, e una scarsa capacità di eseguire le attività di toelettatura. Durante il canto del caregiver, i pazienti mostravano una postura raddrizzata, movimenti più forti e più simmetrici e una maggiore consapevolezza di se stessi e del loro ambiente. Inoltre, sembravano riguadagnare abilità e potevano svolgere compiti con intenzione, scopo e competenza. I caregivers hanno mostrato una postura del corpo più rilassata durante il loro lavoro. C’era un senso di reciproca vitalità, ma rispetto alla spensieratezza dell’interazione con la musica di sottofondo, la dinamica del canto era caratterizzata da un senso di sincerità, apertura, intimità e persino vulnerabilità. Gli stati d’animo prevalenti erano seri e sinceri. I pazienti sembravano ascoltare attentamente ed esprimere gioia, sincerità e meraviglia. Non hanno urlato né espresso aggressività. Quando parlavano, le loro voci erano rilassate e calme. Il canto del caregiver sembrava migliorare la consapevolezza di ciò che stava accadendo e la cooperazione.

L’importanza dell’attività di lettura con l’anziano istituzionalizzato

Anche leggere  per l’anziano può portare profondo conforto e gioia. A volte le attività di lettura ad alta voce sono carenti nelle case di cura, ma dovrebbero essere incrementate, in quanto possono migliorare la qualità della vita e il benessere.

La lettura può anche:

• Stimolare ricordi e creatività.
• Migliorare l’umore e la concentrazione.
• Aumentare l’interazione sociale.

Ecco 4 strategie che possono rendere la lettura ad alta voce più efficace:

1. Prepararsi: leggere la storia più volte per impararla e comprenderne il senso e capire che emozioni si vogliono
2. Concentrazione: essere presenti durante la lettura è molto importante. I clienti perderanno interesse se percepiscono che il lettore è indifferente alla storia o legge in modo automatico.
3. Intonazione: l’intonazione è la chiave per leggere ad alta voce, bisogna esprimere emozioni mentre si legge.
4. Fare pause: aggiungere pause dà enfasi al racconto ed è importante per trasportare gli ascoltatori, momentaneamente, nel mondo dell’autore.

Leggere ad alta voce è un’attività intima che promuove sentimenti di vicinanza e attaccamento. Indipendentemente dal materiale scelto, la modalità di lettura può influenzare notevolmente il modo in cui una storia viene recepita e compresa.

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